新型コロナウイルス検査について

新型コロナウイルス 検査申し込みフォーム

検査の目的
(Purpose of the test)(必須)

自由診療
以下に該当する方は、いずれかをお選びいただき、そのまま入力を進めてください。




保健診療
発熱、咳、喉の痛み、頭痛、味覚障害などの自覚症状があり外来診察と検査を希望される方はこちらのURLからAI事前問診へお進みください(外部サイトへ移動します)。
https://www.kuroda-group.or.jp/ai/

希望の検査
(Inspection what you want)(必須)		      
検査希望日時
(Date of inspection)(必須)		 / /  

※曜日によって選択できない時間帯があります。
検査が必要な理由
(Reason for Diagnosis)(必須)
お名前
(Surname, Given names)(必須)
フリガナ
(Name in Japanese katakana)(必須)		 カタカナでご入力ください
国籍
(Nationality)		 外国籍の方はご入力ください
生年月日
(Date of Birth)(必須)		 / /

※検査希望日と混同しないようご注意ください。
性別
(Gender)(必須)		    
郵便番号と住所
(Post number and Address)(必須)
郵便番号(Post number):
郵便番号から住所を表示する
住所(Post Address):
連絡先
(Phone number and E-Mail)		 電話番号(Phone number): (必須)

メールアドレス(E-Mail):

※メールアドレスを空欄にした場合、自動送信メールは届きません。
職業・勤務先
(Job, Workplace)(必須)		 職業(Job):

勤務先(WorkPlace):
領収書の宛名
(Who should I make the receipt out to?)		 領収書が必要な方はご入力ください
その他
(Other)		 連絡事項やご希望などがあればご入力ください
※海外渡航時検査の方は以下の内容もご入力ください。
渡航先
(Destination)(必須)
渡航予定日
(Date of Travel)(必須)
渡航予定日:
/ /
出発予定時刻(Departure time):
:
出発予定の48時間前:
出発予定の72時間前:
渡航予定便(Flight to use):

検査希望日時
(Preferred date of test)(必須)		  
陰性証明書の受け取り希望日
(Preferred date of receiving
the certificate)(必須)		    
陰性証明書の受け取り人
(Receiving the certificate)(必須)		    
※渡航先の入国条件はご自身でご確認ください。
※陰性証明書に決まった書式がある場合は予めご提示ください。
※海外渡航時のフォームにはまだ決まっていない部分は未定と記入してください。
パスポート情報 (Passport Information) ※パスポートに記載されている通りにご入力ください
旅券番号(パスポート番号)
(Passport No.)(必須)
姓
(Surname)(必須)		 ※パスポート内の顔写真があるページの記載通り、英数字だけで入力してください。
名
(Given name)(必須)		 ※パスポート内の顔写真があるページの記載通り、英数字だけで入力してください。
国籍
(Nationality)(必須)
生年月日
(Date of Birth)(必須)
性別
(Sex)(必須)
発行年月日
(Date of issue)(必須)
有効期限
(Date of expiry)(必須)