新型コロナウイルス 検査申し込みフォーム 検査の目的(Purpose of the test)(必須) 自由診療 以下に該当する方は、いずれかをお選びいただき、そのまま入力を進めてください。 新型コロナウイルスに感染しているかどうかを調べたい方 新型コロナウイルス感染症予防接種後の抗体検査を希望される方 海外渡航目的の検査(PCR検査もしくは抗原検査と陰性証明書)を希望される方 入国後の待機期間短縮目的の検査(PCR検査と陰性証明書)を希望される方 保健診療 発熱、咳、喉の痛み、頭痛、味覚障害などの自覚症状があり外来診察と検査を希望される方はこちらのURLからAI事前問診へお進みください(外部サイトへ移動します)。 https://www.kuroda-group.or.jp/ai/ 希望の検査(Inspection what you want)(必須) PCR 抗原 抗体 検査希望日時(Date of inspection)(必須) 2024 2025 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 --:-- 09:00 10:00 11:00 12:15 14:00 16:00 ※曜日によって選択できない時間帯があります。 検査が必要な理由(Reason for Diagnosis)(必須) お名前(Surname, Given names)(必須) フリガナ(Name in Japanese katakana)(必須) カタカナでご入力ください 国籍(Nationality) 外国籍の方はご入力ください 生年月日(Date of Birth)(必須) 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ※検査希望日と混同しないようご注意ください。 性別(Gender)(必須) 男性(Male) 女性(Female) 郵便番号と住所(Post number and Address)(必須) 郵便番号(Post number): 郵便番号から住所を表示する 住所(Post Address): 連絡先(Phone number and E-Mail) 電話番号(Phone number): (必須) メールアドレス(E-Mail): ※メールアドレスを空欄にした場合、自動送信メールは届きません。 職業・勤務先(Job, Workplace)(必須) 職業(Job): 勤務先(WorkPlace): 領収書の宛名(Who should I make the receipt out to?) 領収書が必要な方はご入力ください その他(Other) 連絡事項やご希望などがあればご入力ください ※海外渡航時検査の方は以下の内容もご入力ください。 渡航先(Destination)(必須) 渡航予定日(Date of Travel)(必須) 渡航予定日: 2024 2025 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 出発予定時刻(Departure time): 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 出発予定の48時間前: 出発予定の72時間前: 渡航予定便(Flight to use): 検査希望日時(Preferred date of test)(必須) 陰性証明書の受け取り希望日(Preferred date of receiving the certificate)(必須) 当日17:00時以降 翌日9:00時以降 陰性証明書の受け取り人(Receiving the certificate)(必須) 本人 代理人 ※渡航先の入国条件はご自身でご確認ください。 ※陰性証明書に決まった書式がある場合は予めご提示ください。 ※海外渡航時のフォームにはまだ決まっていない部分は未定と記入してください。 パスポート情報 (Passport Information) ※パスポートに記載されている通りにご入力ください 旅券番号(パスポート番号)(Passport No.)(必須) 姓(Surname)(必須) ※パスポート内の顔写真があるページの記載通り、英数字だけで入力してください。 名(Given name)(必須) ※パスポート内の顔写真があるページの記載通り、英数字だけで入力してください。 国籍(Nationality)(必須) 生年月日(Date of Birth)(必須) 性別(Sex)(必須) 発行年月日(Date of issue)(必須) 有効期限(Date of expiry)(必須)